CORA - Centro de Orientação em Rinite Alérgica

I - Carpete:

II - Tapetes:

III - Cortinas:

IV - Camas:

a) Travesseiro de:

b) Colchões de:

c) Cobertores:

d) Forros, almofadas etc.:

V - Paredes e teto:

VI - Ambiente:

VII - Armários e cômodas:

VIII - Animais (com pêlos ou penas):

IX - Tabagismo:

X - Presença de irritantes no ambiente:

XI - Presença de vasos com plantas:

Outros ambientes da casa (sala, outros cômodos)

I - Carpete:

II - Tapetes:

III - Cortinas:

IV - Sofás e poltronas:

a) Forração:

b) Almofadas

c) Coberturas

V - Paredes e teto:

VI - Ambiente:

VII - Armários e cômodas:

VIII - Animais (com pêlos ou penas):

IX - Tabagismo:

X - Presença de irritantes no ambiente:

XI - Presença de vasos com plantas:

XII - Região em que mora: